子持ち家庭に高額療養費の不支給通知がきたときのはなし

自治体からの医療費助成対象の子どもがいる家庭に、高額療養費の不支給通知がきたときの話。
ちょっと不思議なやりとりもあったので備忘録もかねて記事に残しておこうと思う。
 

ある日こんな通知が

さきにあなたから申請(請求)された高額療養費支給申請書について下記のとおり不支給決定したので通知します。

被保険者氏名:夫の名前
対象者   :夫の名前
資格取得年月日:夫が前職に勤めた日
資格喪失年月日:夫が前職を辞めた日
請求年月日  :ごく最近
診療年月   :息子が入院した月(約1年前)

不支給理由:
医療機関などへ支払った自己負担額が、規定額の〜円を超えていないため。

なお、この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日 …(略)….3ヶ月以内に文書または口頭で社会保険審査官に審査請求できます。

筆者
なんだっけ、これ。
 
 
健康保健の対象にならなかったので今後請求が来るってこと?
「対象者」は夫の名前だけど、診療年月に入院なんてしていない。
 
そういえばこの時期息子が尿路感染症で入院していたけど…?
 
と、疑問だらけ。
よく分からないので問い合わせてみることに。
 
夫は普通の会社勤めなので、問い合わせ先は「全国健康保険協会」。
 
筆者
不支給通知ってのが届いたんですが…
 
職員さん
高額療養費ですか?
 
筆者
はい。対象者は夫の名前になっていますが夫は入院したことがありません。息子はこの時期入院していますが…
 
職員さん
あ、それはこちらのシステム上の問題で、「対象者」は被保険者様の名前になってしまうのです。ええと、お子さんが入院されたのですね。
筆者
はい、息子は乳幼児の助成があるはずですが…でも追加で支払い(返還)が必要ということですか?
職員さん
あ、いえ、あなたに請求がいくことはありません。
 
職員さん
お住いの市(区)があなたの代理で高額療養費を申請して、我々が不支給と決定しただけです。不支給となれば、あなたの医療費は自治体が負担することになります。
 
 
どこの自治体も乳幼児医療助成制度があると思う。
子どもの入院などで高額の医療費が発生した場合、自治体が代理となって高額療養費の申請を行うことに
なるとのこと。
但し、必ず被保険者の同意書が必要なので「サインして」みたいな書面が各家庭に申請前に届くはず。
うちも届いたような、なんか書いたような。
 
職員さん
あ、もしかしたらお住いの市(区)から「不支給通知来ました?」と連絡はあるかもしれません。
 
筆者
え、じゃあ支払いの件でうちが関わる可能性もあるってことですか?
 
職員さん
いやそれはないはずです。不支給の通知は代理申請者にはいかないので、その確認の電話がいくかも、ってことです。
 
筆者
え?でも「不服がある時の審査請求」は期限つきだし、通知を知らないまま市が負担するってことですか?
 
職員さん
はい…まぁ市は基本審査請求することはありませんから。
 
筆者
そうなの…?
 
とのこと。
のちのち支払いをすることになる相手に不支給の通知が行かず、直接やりとりする必要のない我が家に通知が来るって…不思議なシステム。なぜ申請者の市と健康保険協会の2者間でやってくれないんだ。
 
Sponsored Link

不支給になった理由

一応メモ。
 
今回不支給となった理由は、
「医療機関などへ支払った自己負担額が、規定額の〜円を超えていないため。」と通知書にある。
 
窓口で支払った額があらかじめ決められた額以上でないと高額療養費の申請は出来ないが、今回はその規定額を超えていないのに申請したため不支給となったらしい。
(つまり自治体の確認不備?)
 
規定額と、自己負担の計算方法は以下のとおり。
規定額は各世帯の収入によって決められる。
 
 
標準報酬月額
 自己負担限度額
1
83万円〜
 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
2
53~79万円
 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
3
28~50万円
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
4
〜26万円
 57,600円
5
低所得者
 35,400円
 低所得者…被保険者が市区町村民税の非課税者等
 
例えば、Aさんが以下の条件で入院したとする。
 
そうすると高額療養費の規定額は、
80,100円+(500,000円-267,000円)×1% = 82,430円 
 
なので
82,430円以上窓口で支払っていれば高額療養費の申請対象となる。
Aさんは3割負担で15万円自己負担しているので、申請の対象者。
 
申請が通ったら、
150,000円-82,430円= 67,570円
 
なので最終的な自己負担額は67,570円となる。(たぶん)
 
 
Sponsored Link

再度まとめると

 話がちょっとそれてしまった。
 
とにかく医療費助成対象の子どもがいる家庭の高額療養費申請は、
・自治体が代理で行う
・申請には被保険者の同意書が必要
(入院時などではなく、自治体が申請を行う直前に書面が届く)
・不支給となっても被保険者は支払う必要はない
・不支給決定通知は被保険者のみに届く
・不支給に関して自治体から電話があるかも
 
となる。
以上、何かの参考になれば幸いです。
 
※加入している保健の種類や住んでいる地域によって制度の内容が異なるかも
 
[nlink url=”https://mama-depot.com/2016/03/18/mothersageatfirstbirth/”]
[nlink url=”https://mama-depot.com/2016/03/02/toriageji/”]
[nlink url=”https://mama-depot.com/2016/04/12/kanyu/”]
 
Sponsored Link

コメントを残す

メールアドレスが公開されることはありません。 * が付いている欄は必須項目です