自治体からの医療費助成対象の子どもがいる家庭に、高額療養費の不支給通知がきたときの話。

ちょっと不思議なやりとりもあったので備忘録もかねて記事に残しておこうと思う。

 

さきにあなたから申請（請求）された高額療養費支給申請書について下記のとおり不支給決定したので通知します。

被保険者氏名：夫の名前
対象者　　　：夫の名前
資格取得年月日：夫が前職に勤めた日
資格喪失年月日：夫が前職を辞めた日
請求年月日　　：ごく最近
診療年月　　　：息子が入院した月(約１年前)

不支給理由：
医療機関などへ支払った自己負担額が、規定額の〜円を超えていないため。

なお、この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日 …(略)….3ヶ月以内に文書または口頭で社会保険審査官に審査請求できます。

 

健康保健の対象にならなかったので今後請求が来るってこと？

「対象者」は夫の名前だけど、診療年月に入院なんてしていない。

 

そういえばこの時期息子が尿路感染症で入院していたけど…？

 

と、疑問だらけ。

よく分からないので問い合わせてみることに。

 

夫は普通の会社勤めなので、問い合わせ先は「全国健康保険協会」。

 

 

どこの自治体も乳幼児医療助成制度があると思う。

子どもの入院などで高額の医療費が発生した場合、自治体が代理となって高額療養費の申請を行うことに

なるとのこと。

但し、必ず被保険者の同意書が必要なので「サインして」みたいな書面が各家庭に申請前に届くはず。

うちも届いたような、なんか書いたような。

 

 

とのこと。

のちのち支払いをすることになる相手に不支給の通知が行かず、直接やりとりする必要のない我が家に通知が来るって…不思議なシステム。なぜ申請者の市と健康保険協会の２者間でやってくれないんだ。

 

一応メモ。

 

今回不支給となった理由は、

「医療機関などへ支払った自己負担額が、規定額の〜円を超えていないため。」と通知書にある。

 

窓口で支払った額があらかじめ決められた額以上でないと高額療養費の申請は出来ないが、今回はその規定額を超えていないのに申請したため不支給となったらしい。

（つまり自治体の確認不備？）

 

規定額と、自己負担の計算方法は以下のとおり。

規定額は各世帯の収入によって決められる。

 

 低所得者…被保険者が市区町村民税の非課税者等

 

例えば、Aさんが以下の条件で入院したとする。

 

そうすると高額療養費の規定額は、

80,100円＋(500,000円－267,000円)×1％ = 82,430円　

 

なので

82,430円以上窓口で支払っていれば高額療養費の申請対象となる。

Aさんは3割負担で15万円自己負担しているので、申請の対象者。

 

申請が通ったら、

 

なので最終的な自己負担額は67,570円となる。（たぶん）

 

 

 話がちょっとそれてしまった。

 

とにかく医療費助成対象の子どもがいる家庭の高額療養費申請は、

・自治体が代理で行う

・申請には被保険者の同意書が必要

（入院時などではなく、自治体が申請を行う直前に書面が届く）

・不支給となっても被保険者は支払う必要はない

・不支給決定通知は被保険者のみに届く

・不支給に関して自治体から電話があるかも

 

となる。

以上、何かの参考になれば幸いです。

 

※加入している保健の種類や住んでいる地域によって制度の内容が異なるかも